Тромбофлебит у детей

Эпидемиология тромбозы у детей

Возрастной пик: самая высокая частота тромбозов у новорожденных и недоношенных детей (второй возрастной пик — пубертат).

Частота составляет 5/100 000 живорожденных.

У 24/10 000 новорожденных, получающих лечение в отделениях реанимации, развивается тромбоз.

Диагностика вытекает из клинических симптомов, сонографии, допплер-/дуплекс-сонографии, возможно флебо-/ангиографии, МРТ-ангиографии.

Причины тромбозы у детей

Врожденные причины (редко являются единственной причиной тромбозов):

Редко — дефицит ингибиторов: антитромбина, протеина С, протеина S.

Чаще — генетические дефекты:

• мутация фактора У-Лейдена-С1691 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• мутация в гене протромбина-020210 А, гетерозиготное или гомозиготное носительство
• полиморфизм метилтетрагидрофоллатредуктазы (MTHFR-), гомозигота Т677Т.
• повышение липопротеинов (окончательный уровень устанавливается только после 1-го года жизни).

Приобретенные причины: центральный венозный катетер (тромбоз верхней полой вены), сердечный катетер, перипартальная асфиксия, шок, сепсис, полицитемия, пороки сердца, эксикозы, диабетическая фетопатия и антифосфолипидный синдром у матери.

Симптомы тромбозы у детей

Венозные тромбозы: припухлость и синюшный цвет, иногда видны коллатерали.

Артериальные тромбозы: бледность, отсутствие пульса, невозможность измерить давление и сатурацию.

Центральный блок: например, приступ судорог.

Диагностика тромбозы у детей

Минимальная диагностика:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, Д-димеры, (антитромбин).

Расширенная диагностика:

• может и должна проводиться в более поздние сроки.
• генетический анализ (дефекты, обозначенные): не ранее 2—3 дней после трансфузий. 1 мл крови в пробирку с ЭДТА. письменное согласие родителей.
• влияет на длительность реокклюзионной профилактики.
• зависимость показателей от возраста — необходим контроль в динамике.

Лечение тромбозы у детей

На сегодняшний день нет исследований, статистически доказывающих эффективность различных видов терапии.

Перед началом терапии обязательно выполнение нейросонографии.

Терапия выбора для новорожденных и недоношенных детей — гепаринизация.

При артериальных тромбозах должно обсуждаться вмешательство сосудистых хирургов (при периферических тромбозах это в большинстве случаев невозможно из-за недостаточной ширины сосудов и высокого Риска вазоспазма).

Обязательно привлечение гемостазиолога.

Тромболизис рекомбинантным активатором тканевого плазминогена или урокиназой

Внимание: всегда взвешивать необходимость и риск применения препарата!

Показания:

• Жизнеугрожающие состояния (возможно также при синдроме верхней полой вены).
• Угрожающая потеря органа.
• Двусторонний тромбоз почечных вен (но: уровень эффективности при тромбозе почечных вен очень низкий, чаще — развитие «сморщенной почки», несмотря на результативный лизис).
• Угрожающая потеря конечности.

Внимание: тромбоз венозного синуса не является показанием для лизиса!

Противопоказания:

• Кровоизлияние в мозг (давностью менее 1 месяца).
• Операция или состояние после постановки центрального венозного катетера без возможности компрессии (< 7 дней назад).
• Состояние после реанимации.
• Состояние после тяжелой асфиксии
• Артериальный гипертонус.
• Геморрагический диатез (тромбоцитопения).
• Печеночная-Дючечная недостаточность.

Побочные действия: кровотечения/кровоизлияния в мозг.

Препараты:

Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена:

• Не разрешен в детской практике, но имеет достаточный опыт применения.
• Прямое действие на тромб, слабое системное влияние на гемостаз — теоретически низкий риск кровотечения.
• Незначительное повышение Д-димеров во время лизиса.
• Короткий период полураспада (3—5 мин) — хорошая управляемость.

Урокиназа: системное действие на гемостаз — фибриноген может/ должен снижаться, Д-димеры должны повышаться.

Практические рекомендации по использовании! рекомбинантного активатора тканевого плазминогена:

Дозирование при системном назначении:

• Повысить дозу, если нет эффекта/повышения фибриногена/нет повышения Д-димеров.
• При необходимости возмещение плазминогена (СЗП).
• Дополнительно гепарин, протромбиновое время не более 50 сек.

Дозирование при локальном назначении (например, через ЦВК):

• 0,3—0,5 мг/кг за 1—2 часа, возможно повторное назначение через 6—8 часов.
• Во время лизиса дополнительно гепарин 100-200 ЕД/кг/сут в/в, в паузах между лизисом — полная гепаринизация.

Практические рекомендации по применению урокиназы:

Дозирование при системном назначении:

• Не назначать при фибриногене < 100 мг/дл.
• Дополнительно гепарин (100-) 200-400 ЕД/кг/день в/в; цель: удлинение АЧТВ в 1,5—2 раза.

Дозирование при локальном применении (например, через ЦВК):

• 1500 ЕД/кг за 10 мин, затем 1500 ЕД/кг/час.
• Дополнительно гепарин (100-) 200—400 ЕД/кг/день в/в; цель: удлинение протромбинового времени в 1,5—2 раза.

Внимание во время лизиса и при проведении антикоагулянтной терапии никаких внутримышечных инъекций, артериальных и люмбальных пункций, не назначать ацетилсалициловую кислоту!

Продолжительность лизиса: до достижения эффекта, как правило, не дольше 3 (-7) дней.

Лабораторный контроль во время лизиса: гемоглобин, тромбоциты, протромбиновый индекс (Квик), протромбиновое время (при лизисе урокиназой желательно 1,5—2 кратное удлинение), фибриноген, (плазминоген), антитромбин, Д-димеры.

Профилактика реокклюзии

Длительность: зависит от причины, вида и объема тромбоза: 3—6 (-12) месяцев.

Доза зависит от причины, вида и объема тромбоза. Индивидуальный подход: поддерживать профилактический или терапевтический уровень анти-Ха. В большинстве случаев через 10—14 дней достаточно профилактического уровня.

Нефракционированный гепарин:

Назначение только при достаточном уровне антитромбина до тех пор, пока не принято решение о дальнейшей антикоагулянтной терапии.

Дозирование: изначально 50—100 ЕД/кг болюсно, затем длительная инфузия 400—500 (-1000) ЕД/кг/сут (полная гепаринизация).

Цель: удлинение протромбинового времени в 1.5—2 раза. Контроль вначале каждые 6—8-12 часов.

Внимание:

• Осторожно при определении АЧТВ: плазму сразу же центрифугировать, иначе ложно нормальное значение показателя!
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип 2), очень редко встречается среди новорожденных, но возможна при наличии анти-фосфолипидных антител.

Низкомолекулярные гепарины:

Возрастающий опыт применения у новорожденных, однако не разрешен к использованию у новорожденных и недоношенных (и детей).

Дозирование:

• Фрагмин: 80-100-200 анти-Ха ЕД/кг/сут подкожно, в 1-2 введения.
• Клексан: 2×1—1,5 мг/кг на одно введение.

Контроль терапии: уровень анти-Ха через 4 часа после введения. Цель: 0,4-0,8 ЕД/мл (терапевтический уровень) или 0,2-0,4 ЕД/мл (профилактический уровень).

Преимущества:

• Возможная амбулаторная терапия.
• Постоянный уровень в крови из-за длительного периода полураспада, незначительное взаимодействие с белками плазмы и эндотелием.
• Не требуется большого количества лабораторных контролей.

Недостатки:

• Большая стоимость терапии.
• Из-за небольших доз для новорожденных и недоношенных детей готовые шприцы должны быть разведены 0,9 % раствором NaCl.

Кумарины:

Использование при необходимости длительной профилактики реокклюзии.

При влиянии инфекций и питания (поступление витамина К).

Скорее непригодны для новорожденных и недоношенных детей.

Дозирование (фенпрокумон):

• 1-й день: 0,2—0,3 мг/кг внутрь (инициальная доза).
• 2-й день: 1/2 инициальной дозы.
• 3-й день: доза в зависимости от MHO.

Цель: MHO 2,5—3,5 в зависимости от показаний.

Ацетилсалициловая кислота:

Доза: 2—5 мг/кг/сут.

Чаще используется у более старших детей и только при артериальных тромбозах (например, инфаркты головного мозга).

 

 

Что может вызвать тромбоз у ребенка?

Специалисты выделяют несколько состояний, которые способствуют формированию тромбоза среди новорожденных деток:

Среди самых частых условий, провоцирующих тромбоз у детей, выделяются:

Сформировать тромбоз у детей способны также множественные состояния тромбофилии, переданные по наследству:

Симптоматика тромбоза у деток

В случае венозного расположения сгустка выделяют следующие признаки:

Если тромб находится в артериях, клиника следующая:

Как диагностируют и лечат детский тромбоз?

Если был заподозрен тромбоз у детей, специалисты используют всевозможные диагностические средства с целью установления локализации сгустка, либо чтобы исключить патологию. Здесь применяются вариации исследования ультразвуком и контрастной ангиографией. Терапия детского тромбоза, которую предлагают различные авторы методик, достаточно противоречива потому, что в подобной ситуации становятся невозможными рандомизированные обследования, а также рекомендации после них. Вначале требуется провести коррекцию факторов высокого риска формирования тромбов.

В случае полицитемии проводится спускание крови (около 15 мл/кг) с ее заменой фактором кровосвертывания VIII либо изотоническим раствором хлорида натрия, а также проводится назначение дезагрегантов. Если это возможно, убираются все катетеры из сосудов. В случаях поверхностного тромба кожный покров смазывается гепариновой мазью. Специальную терапию против тромбозов применяют очень редко, чаще используется гепарин натрия. В особых ситуациях выполняется оперативное вмешательство по удалению тромба, либо участка тела, отмершего вследствие нарушения кровоснабжения.

Появляются тромбозы у новорожденных вследствие влияния негативных факторов. Заболевание опасно для жизни грудничка, поэтому малышу показано экстренное лечение. Начало терапии происходит с непосредственного изучения недуга и диагностики причин случившегося.

Клиническая картина тромбоза у новорожденных

Возникнуть тромбозное состояние может из-за отсутствующего нормального свертывания крови. За данную функцию отвечают протеины 5 и С и антитропины. Известно, что у грудничков кровь сворачивается быстрее, чем у более взрослых деток, поэтому существует риск повышенного тромбоза у новорожденных. Подобное состояние возникает, когда нарушается венозный отток. Случается это при травмах сосудов верхних и нижних конечностей, родовых повреждениях головного мозга. При этом изменений в чувствительности у малышей не наблюдается.

Врожденные тромбозы у новорожденных можно заметить еще в родильном доме по синюшному оотенку кожи. Тогда необходима экстренная реанимация.

Причины тромбоза в сосудах у грудничков

Различают два типа причин, вызывающих появление тромбоза вен у новорожденных. Из-за врожденных факторов часто возникает тромбоз поперечного синуса, отогенного сигмовидного синуса. Следует разделить причины развития тромбозов у младенцев на врожденные:

• плохое кровоснабжение через пуповину из-за железодефицитной анемии у матери;
• аномалии развития общего кровотока и дистрофия стенок сосудов;
• нарушение реологических функций, которыми в норме должна обладать здоровая кровеносная система;

и приобретенные:

Установка катетеров влечет за собой тромбозы у новорожденных

• наследственные патологии (отсутствие тромбомодулинов, антитромбинов, плазминоггена);
• использование сосудистых катетеров для вен на руках и ногах;
• неблагоприятные заболевания (инфекции с осложнениями и вирусы);
• наличие антифосфолипидного материнского синдрома во время беременности.

Признаки тромбоза у новорожденных

Появление первых симптомов заболевания у грудничков проявляется по-разному, в зависимости от места их локализации. Развиваться данное заболевание может как в венозных, так и артериальных сосудах, каждая разновидность заболевания протекает по-разному.

При тромбозе вен происходят:

• отеки ног и цианоз нижних конечностей (голени), если пострадала нижняя полая вена;
• отек шеи, кожных покровов головы, мягких тканей грудной клетки, рук если появились тромбы в верхней полой вене;Если ребенок родился откшим или отечность появилась спустя несколько недель после родов, можно заподозрить тромбозы у новорожденных
• возникновение реномегалии (почечная недостаточность у младенцев), если происходит закупорка почечных сосудов;
• при страдании печёночных вен симптоматика отсутствует даже в острой форме.

При закупорке артериальных сосудов:

• наблюдается острая сердечная недостаточность в том случае, когда сформировался тромб в аорте;
• при поражении периферических артерий происходит исчезновение пульса при его прощупывании;
• почечные артерии сопровождаются почечной недостаточностью.

Признаки тэла (тромбоэболия легочной артерии) при тромбозе сохраняются как нарушение газообмена (легкие работают не в полную силу), снижается эластичность тканей легкого, возникает внезапное сопротивление проходимости воздуха по трахее (младенец начинает задыхаться).

 

Характерными признаками тромбоза внутренней сонной артерии у младенца являются синдром Вебера, сенсорная афазия, синдром Валанберга-Захарченко (происходит парез нерва, отвечающего за движение глаз).

Лечение медикаментами и народными средствами

Выхаживание малыша первых дней жизни при подозрении на развитие тромбоза начинается с непосредственной диагностики. Сюда включаются две методики: проведение коагуллограммы (лабораторный анализ, проверяющий возможность свертывания крови) и сбора анализов крови на предмет изучения гемоглобина, состава тромбоцитов. Иногда имеются показания к расширенной диагностике:

• проводится спустя несколько недель после первого этапа лечения тромбоза у новорожденных;
• выполняется исследование генетики маленького пациента;
• проводится постоянный контроль за состоянием здоровья ребенка.

Во время обследования на ультразвуковых приборах врачи могут заметить тромб без признаков флотации. Это считается благоприятным прогнозом, так как уменьшается вероятность его отрыва и попадания в легкие пациента.

Лечебная терапия не предусматривает точных исследований по купированию симптомов тромбоза среди малышей первого года жизни, следовательно, каждому из грудничков назначается индивидуальный способ лечения.

В условиях стационара для малышей используют тромобилиз рекомбинантный активатор. Он показан при состояниях, угрожающих жизни, при рисках потери органа, испытывающего недостаток питания, а также двухсторонних тромбозах глубоких вен. При поражении венозного синуса процедуру лизис не используют.

Рекомбинантный активатор запрещен к использованию, если малыш недавно перенес оперативное вмешательство, ранее у него происходили кровоизлияния в мозг, имеется печеночная недостаточность и последствия тяжелой асфиксии.

Рекомбинантный активатор предназначен для лечения тромбозов у новорожденных

Лекарственный препарат оказывает положительное влияние на тромб в венах и артериях, не допуская его разрастание и отрыв. Под воздействием лекарства сгусток крови постепенно рассасывается, повышается состав Д-димеров.

Медики назначают средство в строгой дозировке при постоянном использовании. Можно увеличить дозу при отсутствии эффективности приема, если не наблюдается результат в повышении Д-димеров, когда важно возмещение плазминогена в крови. Тромболизисрекомбинантный активатор тканевого плазминогена назначается следующим образом для новорождённых с тромбозом вен:

• От 0,3 до 0,5 мг/кг веса в течение 1,5-2 часов, после такая же доза спустя 5-8 часов;
• Дополнительно вводят гепарин при проведении лизиса 100-200 ед/кг/сут;
• В промежутке между процедурами новорожденный нуждается в полной гепаринизации.

Назначают Урокиназу при фибриногене не более 100 мг/дл, а в случае использования ЦВК (церебральный венозный катетер), прописывают 1500 ед/кг в течение десяти минут, затем  прием лекарства в данной дозировке повторяют с увеличение временного периода до 60 минут. Эта методика предполагает скорое рассасывание тромбов у новорожденных и предупреждает различные осложнения.

Проводимый лизис у новорожденного тщательно контролируется: специалисты следят за уровнем тромбоцитов, эритроцитов, Д-димеров. При наступлении положительной динамики лечение данным способом прекращается на 3-7 сутки.

 

Реканализация тромба может происходить при помощи хирургического вмешательства, если прежние методики оказались безрезультатными. Важно привлечь к операции грамотного специалиста.

По мнению специалистов, применять народные средства в лечении тромбоза у новорожденных бессмысленно и опасно. Здесь важна экстренная терапия, так как на кону жизнь маленького пациента, а средства из народной медицины оказывают постепенное действие.

Случаи с осложнениями тромбоза у новорожденных

При правильном лечении удается избежать возникновения последствий на фоне развития тромбов в сосудах у грудных детей. Самым опасным и распространенным последствием считается эмболия, характеризующаяся плохой проходимостью кровеносных сосудов.

Оперативное вмешательство или как удаляют тромбозы у новорожденных в сосудах

Следствием данного состояния может стать распространение инфекции в организме, аневризма сердца в детском возрасте.

Возникает плохое снабжение сердца кислородом, из-за чего возможна внезапная гибель младенца.

Профилактика возникновения тромбов у грудничков

Чтобы избежать проблем с тромбами у малышей, нужно придерживаться некоторых мер:

• Регулярное закаливание ребенка (обтирание полотенцем после купания, воздушные ванны);
• Остерегайте кроху от инфекций и вирусов;
• Если мама практикует грудное вскармливание, она должна отказаться от вредных привычек;
• При ГВ кормящая мама должна соблюдать диету.

 

Флебиты и тромбофлебиты у детей при инъекциях

Флебиты и тромбофлебиты у детей при инъекциях

Частое возможное осложнение лечения инфекций у детей — флебиты и тромбофлеби­ты. В основном это тромбофлебиты поверхностных кубитальных вен и вен голени. В литературе описываются тромбозы подключичных и яремных вен, которые наблюдались при продолжительном использовании их для инфузии.

Гораздо чаще отмечались лишь начальные признаки пора­жения поверхностных венозных сосудов, не приводившие, благодаря своевременной профилактике, к выраженному тромбофлебиту и сопровождавшиеся лишь уплотнением вен. Ос­новными клиническими проявлениями флебитов и тромбо­флебитов были локальная гиперемия, отечность, болезнен­ность по ходу вены, нередко повышение температуры тела до 38—39 °С и увеличение регионарных лимфатических узлов. Как правило, в случае поражения поверхностных сосудов отмеча­лось покраснение кожи по ходу сосуда, в последующем он долго оставался уплотненным, болезненным, малоподвижным.

Основной причиной тромбофлебитов в периоде интенсив­ной терапии является образование пролежня внутренней обо­лочки вены, вызванное длительным сдавлением ее инъекци­онной иглой или катетером и нарушением микроциркуляции.

Для профилактики тромбофлебитов необходимо пользовать­ся в случаях длительных инфузий (более суток) сосудистыми катетерами. Другие профилактические мероприятия менее эффективны и их следует применять при отсутствии катетера. Прежде всего целесообразно через 1—2 сут терапии произво­дить вливание в другой венозный сосуд, лучше на противопо­ложной верхней или нижней конечности с последующими активными движениями свободной руки или ноги. Полезно также 2—3 раза в сутки вводить через инъекционную иглу небольшие дозы гепарина (5000 ЕД на 10 мл раствора).

Поскольку тромбофлебиты по данным медицинского видео родов чаще всего развиваются к мо­менту окончания терапии, они, как правило, не мешают проведению вливания. Только у 3 больных нам пришлось проводить внутривенную инфузию, несмотря на то что на противоположной руке или голени наблюдались тромбофле­биты поверхностных вен. Вливание жидкости в подобных слу­чаях не должно приостанавливаться, так как оно является одним из основных условий успешной терапии тромбофлеби­та, поскольку способствует гемодилюции и улучшает регио­нарный кровоток.

При развившемся тромбофлебите проводится обычная ком­плексная терапия. При тромбозе более крупных венозных со­судов (бедренных, подвздошных, подключичных) показана более интенсивная терапия с обязательным назначением ан­тикоагулянтов.

Интраперитонеальная инфузия жидкостей может привести к инфицированию полости брюшины. При пункции возможно повреждение кишечника, печени или крупного сосуда.